Глава 1. Ошибка человека

Профессор Ю.К.Стрелков Раздел первый. Анализ труда. 1.Ошибка человека Ошибка — это результат действия, совершенного неточно или неправильно, вопреки плану, но самое главное, что результат, который получен, не соответствует с намеченным или заданным, требуемым. Практика пойдет по пути выяснения всех обстоятельств, а наш теоретический анализ должен определить теоретическую позицию. Что такое ошибка? Случайность? Неудача? Промах? Нарушение? Теория деятельности требует постановки вопроса о том, что такое ошибочное действие? Но, по-видимому, нельзя дать позитивного определения такому понятию. Тем не менее определение необходимо, иначе мы не сможем расследовать происшествие. Ошибка - это факт практики. Поскольку теория действия строится как позитивная конструкция, в которой указываются элементы, их функции и связи между ними, то в ней не будет места ошибке. В рамках теории ошибка может быть задана как невыполнение базовых предположений теории, как несоответствие правилам построения конструкции, отсутствие связей между элементами, и отсутствие самих элементов, и т.д. Но нужно быть очень последовательным и осмотрительным. Чтобы узнать, что привело к ошибке, мы должны спросить: какими были движения, мысли и переживания человека в ходе выполнения действия? Время (методология). Прошлое. Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. Будущее. Но ведь тренировки и профилактические меры направлены в будущее. Значит, можно говорить о будущих ошибках? Действительно, любое воспитание и обучение направлены на то, чтобы последующие не повторяли ошибок предыдущих. Будущее. Возможно ли предвидение ошибочных действий оператора при проектировании системы? На каком основании возможно такое проектирование? Нельзя упускать из внимания, что в определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. Будущее. Сложность. По-видимому, проектируя систему можно предвидеть, что ошибки будут возникать в наиболее сложных пунктах трудового процесса. Сложность известна заранее. Что такое сложность? Какой процесс считать сложным? Изучение труда профессионалов показывает, что он идет большей своей частью автоматически, а сознательное планирование и исполнение профессионал ведет только в наиболее сложных участках. Именно там вероятнее всего ошибки, ошибочные действия. Дифференциации (различия по сложности) внутри трудового процесса известны субъекту. Здесь мы столкнулись с понятием “действие”. Что такое действие? Действие предполагает точное исполнение. Известно, что точное исполнение — почти невозможно. Но если точное действие в труде — редкость, то его можно считать случайностью? Тем более, если помнить, что человеку свойственно ошибаться? По-видимому, чем сложнее задача, тем с большей вероятностью можно утверждать, что профессионал оказывается на грани, где переход от правильного действия к ошибочному становится почти неуловимым. Здесь мы всматриваемся в процесс, как будто от этого что-то может измениться в уже свершившемся. Понятие точного исполнения предполагает допуски — пространственные и временные. Настоящее. Пока идет действие, об ошибке говорить нельзя. Об ошибке нельзя говорить до тех пор, пока действие не закончилось. Напомню, что мы говорим об опытном специалисте. Наблюдая действия новичка, и заметив сомнительный момент в его действии, предугадывая направление развития событий, предвидя исход, опытный специалист скажет в какой-то момент: “Ты совершаешь ошибку”. Возможно, что он предупреждает новичка о том, что процесс может принять нежелательный характер. Возможно, что новичок уже задал процессу такое направление, которое неотвратимо приведет к неблагоприятному результату. При анализе ошибки команды должны быть рассмотрены социально-психологические аспекты трудового процесса. В ходе поиска звена, связанного с ошибкой группы, следует ответить на вопросы: не отвечает ли за ошибку лидер и его стиль и методы руководства? не возникла ли ошибка из-за временной несогласованности? из-за шумов в каналах коммуникаций? из-за некоторых особенностей внутригруппового взаимодействия, например, из-за чрезмерного давления группы на индивида? Ошибки в групповой деятельности летного экипажа при заходе на посадку рассмотрены в работе Н.Г.Горбач. На тренажере моделировались ситуации, когда командир выходил из строя. Оказалось, что второй пилот вместо того, чтобы выждав несколько секунд, объявить о принятии командования, продолжал медлить, теряя драгоценные секунды. В этом особенно ярко проявилась обычная позиция дублера при исполнении совместной задачи и ее наиболее характерные черты: исполнительность и безынициативность. Горбач показала, что эти аттитюды дублера могут быть легко изменены инструкцией и психотренигом. Реконструкция личностного портрета специалиста. Известно требование абсолютной безошибочности, которое предъявляет к оператору администрация. Оно ведет к возрастанию внимания специалиста к точности результатов, высокому контролю: аккуратности.. При всей ясности тех причин, которыми определяется такое требование, оно выражает увеличение давления на специалиста и, соответственно, ведет к возрастанию тревожности. Сознание и бессознательное. Контроль самого субъекта за исполнением своего действия. По мере профессионального совершенствования сознание высвобождается. Сознательный контроль ведется не подряд, а только в наиболее сложных местах. В остальном контроль ведется автоматически, бессознательно. Двигательный автоматизм является отличительной чертой профессионального труда. В устойчивых, неизменных условиях деятельности, при отсутствии признаков опасности или усложнения, двигательные автоматизмы осуществляют основную часть трудовых процессов. В меняющихся обстоятельствах большее значение приобретают мыслительные процессы. Двигательные автоматизмы отступают назад. В наиболее сложных ситуациях происходит сплошная деавтоматизация контроля. В напряженных, сложных, крайних ситуациях значение двигательных автоматических процессов ограничивается. Существенный вес приобретают действия. Об ошибке оператора можно говорить только в том случае, если он совершал сознательное действие, если нами было выделено действие, которое выполнялось сознательно. Согласно Д. Норману, ошибка должна быть определена как действие, выполненное вопреки плану. Но что значит “действие, выполненное вопреки плану”? Из отрицательного определения может следовать многое. Но в любом случае, здесь предполагается план и сопоставление с результатом. Согласно А.Бергсону, человеческое действие свободно. Такое понимание вводит в рассмотрение сознание и творчество в трудовом процессе. Ясно, что понятие “ошибка” в таких приобретает особый смысл: оно фиксирует только несовпадение намеченного и достигнутого, но не проясняет сути. Ошибка предполагает выбор и ответственность. Субъект, выполняющий профессиональную деятельность в сложной системе, должен предвидеть последствия и необходимость нести ответственность. Ошибка относится к области морали. Необходимо использовать аппарат психоанализа. Ошибка — это факт, случай из практики. Концепция ошибки должна строиться на основе представлений о нормальном функционировании, которое определяется позитивно. Сама ошибка должна определяться только негативно. Разумеется, если речь идет о нежелательном происшествии, а не о положительных последствиях ошибки. Тогда название ”ошибка” будет неточным. Как получить теорию ошибки из понятия “действие”? В определении понятия ошибки решающее значение имеет время: ошибочное действие уже совершено, то есть оно всегда в прошлом. С ошибкой всегда имеют дело как со свершившимся фактом. При построении концепции такого рода время не учитывается? Мы исходим из позитивных представлений об устройстве психического аппарата (восприятие, память, мышление, внимание, эмоции, движение, мотивация и пр.) или о его функционировании (действие, мотивация, переработка информации), о связи аппарата с телом (возраст, индивидуальные особенности). Столкнувшись с негативным результатом — ошибкой — мы ищем, что могло привести к нему. Располагая позитивными представлениями об устройстве, мы ищем, где мог произойти сбой, ищем негативное в функционировании — в соответствии с нашими механистическими представлениями — ищем, какие элементы разрушились конструктивно, в каких произошел сбой без поломки конструкции, либо останавливаемся на уровне целого человека, но при этом продолжаем говорить на языке функционирования. Все, что говорится в последующих разделах о механизмах и об устройстве ( корреляционные, информационно- процессуальные, и другие модели действия) может служить вкладом в концепцию ошибки. Для расследования причин ошибок необходимы соответствующие (в том числе и психологические) методики. Ошибки и психические процессы. Представление о системе психических процессов может стать основой для анализа ошибок. Не будем забывать, что речь идет о субъекте, совершившем действие. Ошибки восприятия — не успел обнаружить, не сумел различить, не узнал; памяти — забыл, не успел запомнить, не сумел удержать в памяти, сохранить; мышления — не понял, не успел схватить, не предусмотрел, не разобрался; внимания — не сумел удержать, не успел охватить всего, быстро устал. Ошибка и страх. Страх и переживание вины выходят за пределы ситуации, где совершена ошибка. Переживание вины за прошлые ошибки должно предупредить ошибки в настоящем. Особенно большое значение имеет ущерб, нанесенный близкому человеку. Связь прошлого и настоящего замыкается в бессознательном. Вытеснение обстоятельств ошибки и воспоминаний о ней самой. Ошибка в сложной и ответственной деятельности: случайность или закономерность? Это важно установить, потому что от этого будут зависеть конечные мероприятия, направленные на преодоление дальнейших ошибок. Практика. Расследование происшествий: вина и ответственность. Установление причин ошибки: выдвижение гипотез и исключение версий. Оценка результата и точности процедуры. Ошибочный результат: что это? Анализ процедуры: движение вспять по цепи выполненных операций. Следует ли прекратить рассмотрение там, где будет обнаружено отклонение? Почему произошло отклонение? Учет исходных условий, материала и особенностей постановки цели. Оценка дальних последствий ошибочного действия. Расследование и анализ ошибочных действий операторов ведется с помощью большого комплекса методов, включая изучение статистики происшествий и моделирование ситуаций. Психологическое требует использования клинического метода и психологической экспертизы. Для этого используются детектор лжи, и наборы психологических задач, в которых испытываются моторика, память, внимание, восприятие и мышление, эмоциональные реакции и личностные качества. Носовым разработан метод многостороннего кольцевого опроса свидетелей и всех, кто имеет косвенное отношение к происшествию, или тех специалистов, у которых есть свой взгляд на развитие ситуации — полирефлексивное интервью. Сочетание с экспериментальное моделью позволило Носову сформулировать предположение о психологических механизмах ошибок бортмеханика. А.М. Емельянов и М.А. Котик предложили при реконструкции происшествия строить фреймы, содержащие узлы и связи. Построение фреймов позволяет лучше понять совокупность факторов и их взаимосвязи. Анализ кри

Hosted by uCoz